» Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Bukti pemenuhan kompetensi (diperoleh setelah mengikuti pemenuhan kompetensi yang diselenggarakan oleh Kemenkes ) Bagi Pemohon Pertama Kali Memiliki STR Seumur Hidup Tetapi Tidak Pernah Praktik Lebih Dari 5 Tahun
» Scan Asli Surat Izin Praktik (SIP) Ke 1 dan/atau ke 2 Bagi Yang Penambahan Surat Izin Praktek ( SIP )
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Bukti pemenuhan kompetensi (diperoleh setelah mengikuti pemenuhan kompetensi yang diselenggarakan oleh Kemenkes ) Bagi Pemohon Pertama Kali Memiliki STR Seumur Hidup Tetapi Tidak Pernah Praktik Lebih Dari 5 Tahun
» Scan Asli Surat Izin Praktik (SIP) Ke 1 dan/atau ke 2 Bagi Yang Penambahan Surat Izin Praktek ( SIP )
Catatan :
» Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Izin Lama yang telah habis berlakunya (Asli)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Izin Lama yang telah habis berlakunya (Asli)
Catatan :
» Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Bukti pemenuhan kompetensi (diperoleh setelah mengikuti pemenuhan kompetensi yang diselenggarakan oleh Kemenkes ) Bagi Pemohon Pertama Kali Memiliki STR Seumur Hidup Tetapi Tidak Pernah Praktik Lebih Dari 5 Tahun
» Scan Asli Surat Izin Praktik (SIP) Ke 1 dan/atau ke 2 Bagi Yang Penambahan Surat Izin Praktek ( SIP )
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Bukti pemenuhan kompetensi (diperoleh setelah mengikuti pemenuhan kompetensi yang diselenggarakan oleh Kemenkes ) Bagi Pemohon Pertama Kali Memiliki STR Seumur Hidup Tetapi Tidak Pernah Praktik Lebih Dari 5 Tahun
» Scan Asli Surat Izin Praktik (SIP) Ke 1 dan/atau ke 2 Bagi Yang Penambahan Surat Izin Praktek ( SIP )
Catatan :
» Scan Asli Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Izin Lama yang telah habis berlakunya (Asli)
» Scan Dokumen STR Asli Yang Masih Berlaku
» Scan pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Yang Diterbitkan Oleh Dinas Kesehatan PPKB Kota Madiun (Apabila Belum Memiliki Mohon Mengajukan Terlebih Dahulu Di Website perizinan.madiunkota.go.id)
» Scan Asli Bukti Kecukupan SKP ( Bukti Screenshot Dari Website skp.kemenkes.go.id ) Apabila Belum Memiliki Maka Digantikan Oleh Scan Asli Surat Pernyataan Yang Menyatakan Sudah Cukup SKP (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Izin Lama yang telah habis berlakunya (Asli)
Catatan :